HAY QUE RECUPERAR AL CONSULTORIO PORQUE SINO EL GASTO SE DESORDENA

Los honorarios de los médicos de consultorio en la medicina privada

La Comisión de Asesores Médicos de ADEMP produjo la tradicional encuesta de prestaciones médicas de las instituciones de salud privada, que viene produciendo desde 1993, correspondiente al año 2021. Esta encuesta tiene una gran riqueza de información que se irá presentando en posteriores Enfoques de la revista de ADEMP. En esta oportunidad se analiza qué está pasando con los honorarios de los médicos de consultorio. 

Para ello, lo mejor es comenzar con el Gráfico 1.

El gráfico muestra que la tasa de uso de consultas en las instituciones de ADEMP estaba en el orden de 7,5 consultas por beneficiario/año, luego empieza a mostrar un declive en el 2019 –que fue un año de fuerte crisis inflacionaria–, cae naturalmente en el 2020 por el confinamiento del covid y se recupera en el 2021. Pero a un nivel similar al del 2019. 

Lo primero que llama la atención es que si la gente consultó menos al médico en el 2020 por qué el rebote del 2021 no es superior al del 2019. En principio, la respuesta puede andar mirando las columnas del Gráfico 1.

Allí se muestra la evolución que las instituciones de ADEMP tuvieron en el gasto en consultas. El gasto en consultas cae sistemáticamente en términos reales, es decir, ajustado por inflación. Esto es esperable que sucediera en el 2018 y 2019 porque fueron los años de la aceleración inflacionaria. En el 2020 no cae, precisamente porque se desacelera la inflación y la tasa de uso cae. En el 2021 se observa una notable caída en el gasto en consultas, en términos reales, aun cuando la tasa de uso es similar a la del 2019. Aquí se conjugan dos efectos.

El primero es que este valor de 45 respecto a 2016 = 100 es un promedio del 2021. Es tan bajo porque en el 2020 los honorarios estuvieron congelados, y si bien la inflación en el 2020 se desaceleró, igual fue del 36%, con lo cual deterioró el honorario congelado. En la primera mitad del 2021, el honorario de consultorio tuvo ajustes pero muy por debajo de una inflación que, en la primera mitad del 2021, se había acelerado. Para tener una idea de cómo se había acelerado, en junio del 2021 la inflación ya era de nuevo de 50% anual. 

En la segunda mitad de 2021 –luego del amparo que la medicina privada colocó en la justicia para protegerse de la arbitrariedad en la falta de ajuste de cuotas– el honorario de consultorio tuvo recomposiciones, por lo tanto, seguramente que terminó el 2021 por encima de 45 respecto a 2016 = 100. De todas formas, lo que es indudable es que el honorario médico perdió mucha capacidad adquisitiva con la inflación.

El segundo efecto es que la tasa de uso de consultas no rebota por encima del 2019, luego del confinamiento por covid, a raíz de este deterioro del honorario médico. La tasa de 7 consultas por beneficiario/año es la que las instituciones de salud abonaron a los médicos de cartilla. Posiblemente, la demanda efectiva de los afiliados a la medicina privada fue superior solo que las consultas extras fueron pagadas de bolsillo a raíz de que el atraso en el honorario hizo que escasearan los turnos en los médicos de cartilla. Aquí en el 2021 es cuando se empezaron a hacer manifiestos los inconvenientes con los turnos de cartilla.

¿Todos los honorarios de consultorio anduvieron bajos en el 2021?

Para responder esta pregunta puede servir observar el Gráfico 2. Allí se observa que el gasto en estudios y prácticas de especialistas ambulatorias mostraba la misma tendencia que las consultas de atención primaria. En el 2020 incluso coinciden con las consultas primarias. Pero en el 2021, el gasto en estudios y prácticas de especialistas tiene un marcado rebote. Esto significa que, si bien los honorarios también se mantuvieron atrasados –los ajustes de precios a los prestadores se aplican homogéneamente–, evidentemente que aumentó mucho la cantidad de estudios y prácticas. 

Esto se puede deber a dos motivos. Uno es que la gente durante el confinamiento del 2020 no se hizo estudios y prácticas que podían esperar y, por ello, el 2021 muestra un rebote. El otro motivo puede ser que ante el retraso real de los honorarios haya habido mayor cantidad de estudios y prácticas para compensar. 

También contribuye al aumento en las cantidades el hecho de que el avance tecnológico tiende a generar mayor demanda de estudios y prácticas de especialistas (aunque esto no es para explicar un salto en el consumo; explica más que nada una tendencia creciente) y que la telemedicina podría estar traduciéndose en mayores pedidos de estudios a raíz de que aumenta la incertidumbre del médico (lo cual sí puede explicar en parte el salto). Hay que tener presente que estos datos corresponden al 2021 cuando las consultas a distancia todavía eran muy frecuentes.

En otras palabras, el salto del gasto en estudios y prácticas de especialistas se explica en parte por la medicina “defensiva”, tanto en la defensa de la economía del médico como de la incertidumbre al paso a la telemedicina de una manera bastante improvisada.

Cuando el honorario de consultorio se cae, se desordena el sistema

Entre que hay muchas consultas que deben haber sido pagadas de bolsillo y el salto en el gasto en estudios y prácticas de especialistas que no se condice con la caída del gasto en consultorio, sugieren que el gasto médico en la medicina privada está desordenado. Otra evidencia en este sentido es el gasto en estudios de laboratorios clínicos (Gráfico 3).

El gráfico muestra la evolución de la cantidad de estudios de laboratorio por beneficiario/año de los afiliados a los seguros médicos privados. Cabe aclarar que una receta estándar contiene entre 4 y 6 estudios. La tasa de estudios de laboratorio se mantenía entre 9,7 y 11,6 estudios por beneficiario año. Esto ya de por sí es alto porque si una receta promedio lleva entre 4 y 6 estudios, estas tasas estarían denotando que la gente se hace aproximadamente 2 recetas por año de estudios de laboratorios.

En el 2021, la tasa de estudios por beneficiario/año salta a 14 y el gasto es superior a lo que era en el 2017 antes que comenzara la crisis inflacionaria. Aquí se ve con mucha más claridad que la combinación de devaluar el honorario del médico de consultorio, más la incertidumbre que genera en el médico la telemedicina, más el hecho de que en Argentina la práctica médica se hace más por los usos y costumbres que por guías clínicas basadas en evidencia está llevando a que el tránsito de los pacientes por el sistema privado de salud sea bastante anárquico. 

Esto profundiza la crisis de financiamiento de la medicina privada. Recursos cada vez más escasos por la inflación y las ideas y vueltas con la regla de ajuste por inflación, sumado a la ausencia de reglas de ordenamiento del tránsito de los pacientes por el sistema, multiplican los derroches, lo que hacen más escasos los recursos aún. 

Además, es un círculo vicioso porque honorarios devaluados de los médicos de consultorio generan tránsito desordenados de los pacientes por el interior del sistema de salud, y el tránsito desordenado genera más devaluación del honorario de consultorio porque los recursos fluyen hacia los estudios y las prácticas.

El círculo vicioso, incluso, es más estructural porque ya está sucediendo que las residencias en medicina general y pediatría no se cubren a raíz de que los jóvenes médicos se inclinan por aquellas residencias que los llevarán a los honorarios más jugosos (anestesia, cirugía estética, intervenciones ambulatorias de alta complejidad, etc.). Esto implica que dentro de no mucho tiempo van a falta los médicos generalistas y pediatras y van a abundar los especialistas con lo cual la tasa de adopción de nuevas tecnología se va a potenciar con un horizonte muy sombrío en términos de disponibilidad de recursos en el sistema de salud argentino.

Propuestas de política 

La tendencia en medicina hacia a la tecnología (estudios y prácticas) es mundial y responde a la lógica de la innovación en la práctica médica. Por esta misma razón, hay que evitar por todos los medios posibles que la prescripción sea desordenada o, si se quiere, sin criterio basado en evidencia.

En este sentido sería muy importante que los Ministerios de Salud provinciales junto con los consejos o colegios médicos de las provincias definan y consensuen guías clínicas y exijan su utilización. Una exigencia que no sea autoritaria o penalizadora sino formadora de una cultura de la práctica médica que use criterios basados en evidencia. 

El objetivo social debería ser que los médicos utilicen básicamente los mismos criterios de prescripción y, en lo posible, que asumen algún rol de monitoreo del tránsito de sus pacientes por el sistema de salud. En la medida que esto se pueda cumplir, es posible pensar en mejorar el honorario de la consulta de atención primaria. 

Incluso hasta se puede pensar en aumentar la porción que co-paga el paciente en la atención primaria, en el entendido de que cuando una parte relevante de la retribución del médico viene del paciente, esto mejora la relación médico-paciente. Una relación médico-paciente más robusta es lo que induce a que el médico de consultorio asuma un rol más activo en el monitoreo del tránsito ordenado del paciente.

En suma, para mejorar la remuneración de la consulta en la atención primaria hay que mejorar la práctica médica apoyándola en la medicina basada en la evidencia.  Si la gente debe pagar más de bolsillo por la escasez de recursos sanitarios, lo más aconsejable es que ese mayor gasto de bolsillo sea en la atención primaria, que es donde debe primar un relación médico-paciente robusta, para que ordene criteriosamente el tránsito del paciente por el interior del sistema de salud.

Jorge Colina. Economista de IDESA.